의학도 성장일기

Pretest 에 나오는 심전도 간략히 정리!

Normal sinus rhythm

규칙적인 P파, 규칙적인 PR interval 뒤에 얇은 QRS파, QRS 의 사이 간격이 큰 박스 3~5개. (HR 60~100)

깔끔한 정상 심전도

Agonal rhythm/asystole

앞부분에 QRS complex 가 아주 긴 간격을 두고 있는 것이 Agonal rhythm 으로, asystole rhythm 의 일종이다.

뒤쪽 asystole 은 심장의 전기 활성이 없어 EGC상 flat 하게 보인다.

이는 fine ventricular fibrillation 이랑 헷갈린다..ㅠㅠ

그래도 fine 한 V.fib 이랑 asystole 계속 비교하다 보면 asystole 이 확실히 더 wave 가 없다는 차이점이 보인다.

Ventricular Fibrillation - fine

- asystole vs Ventricular Fibrillation

Atrial Fibrillation

P 파는 심방 수축을 의미하는 파형.

SA node에서 시작한 전기 자극이 지나가며, 심방이 순차적으로 활성화되어 나타나는 파동이 P파다!

그러나 A.fib 에서는, 심방의 이곳저곳에서 쥐난듯이(!) 전기 활성이 일어나면서, P파의 형태가 없어진다.

그리고 전기 신호가 간헐적으로 전기전도계의 불응기를 통과하여 심방으로 전달되어, irregularly irregular (아무 규칙도 없이 불규칙) 한 QRS 를 만든다. 이거는 아래의 Atrial flutter 와 비교해서 알아두자!

Atrial fibrillation vs Atrial flutter

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Atrial Flutter

얘는 Re-entry circuit 때문에 생기는 거라서, 특정 지점에서 심방의 전기 자극이 시작된다고 볼 수 있다.

그래서 심방의 근육 세포들이 순차적으로 수축하여, P파같은 파형이 존재한다.

이 P파들이 Atrial flutter ECG의 톱니바퀴같은 baseline (sawtooth wave) 을 만드는 것!

얘는 톱니바퀴 2~4 개마다 QRS 1 개가 보이는 비교적 규칙적인 QRS 를 보인다.

* Ventricular tachycardia 의 정의 : Ventricular premature beat 가 3개 이상 연속으로 나타날 때 & HR>100

- Ventricular premature beat 는 Ventricle 의 어느 지점에서 전기 신호가 형성된 것으로, ECG상 p wave 가 없으면서, wide, 이상한 모양의 QRS 로 보인다. (정상 전도로를 이용하지 않아, 전체 심근이 수축하는 데에 시간이 오래 걸려 wide QRS이다. 또한, 심근 중 어느 한 쪽에서 신호가 발생한 것이므로 RBBB 및 LBBB 처럼 이상한 모양이다. )

Monomorphic Ventricular Tachycardia

QRS complex 의 모양이 비슷할 때, monomorphic

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Polymorphic Ventricular Tachycardia

QRS complex 의 모양이 각기 다를 때, polymorphic

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* Polymorphic 이든 Monomorphic 이든 pulse 가 없으면 pulseless VT, pVT

Pulseless electrical activity (PEA)

이건 어떤 리듬이든 관계없이 심전도가 보이긴 하는데 pulse 가 안잡히는 경우.

pretest 에도 pulse 가 안잡힌다는 내용을 안내해준다.

First-degree Atrioventricular Block

PR interval 이 일정하게 연장(>0.20sec)되어 있는 것

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Second-degree Atrioventricular Block(Mobiz I)

PR interval 이 점점 길어지다가 한번 비어버리는 것.

P wave 랑 QRS complex 사이 간격을 유심히 보자!

나는 점점 소원(I),,, 으로 외움!!

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Second-degree Atrioventricular Block(Mobiz II)

얘는 PR interval 계속 똑같다가 갑자기 툭, 하고 QRS complex 가 없어져버린 것.

얘는 갑자기 툭(II) 으로 외움.

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Third-degree Atrioventricular Block

P wave 랑 QRS complex 랑 아예 무관하게 있는 것. 아예 따로 노는 것.. 그런데 P wave 끼리, QRS 끼리는 간격이 유지된다.

Regular P-P interval & Regular R-R interval

Sinus bradycardia

P파 잘 있고 QRS 잘 있고, PR interval 일정한데, QRS complex 간격이 큰박스 5칸 이상일 때.

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Sinus Tachycardia

P파 잘 있고 QRS 잘 있고, PR interval 일정한데, QRS complex 간격이 큰박스 3칸 이하일 때.

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2대1 로 진행되는 Atrial flutter 랑 헷갈릴 수 있다. 찾아보니 많이 보면서 구분하는 수밖에 없다고,, Atrial flutter 가 더 톱니바퀴 같기는 하다.

Atrial flutter vs sinus tachycardia

Atrial flutter

https://www.ems1.com/medical-monitoring/articles/10-tips-to-never-miss-atrial-flutter-with-21-conduction-OfLh1uxFYefd1iO9/

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또는 Supraventricular tachycardia 와도 헷갈릴 수 있다. Supraventricular tachycardia vs sinus tachycardia

Supraventricular tachycardia

Supraventricular Tachycardia

His bundle bifurcation 이상의 부위에서 발생하는 모든 빈맥. 여기에 PSVT 가 포함됨.

SVT 는 P파가 보이기도, 안보이기도 한다. 그런데 P파가 있으면 Sinus tachy 랑 헷갈린다...

보통, Sinus tachycardia는 100-150 bpm 사이 (2~3칸), SVT는 150-250 bpm(1~2칸) 사이이며,

SVT에서는 PR 간격이 조금 더 불규칙하다고 한다. 또한 SVT는 Sinus tachycardia 보다 조금 더 갑작스럽게 시작되고 끝난다고,,, (그래도 헷갈림..!)

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* SVT 는 대체로 narrow QRS 이지만 PSVT 중에 abberent pathway가 있으면 wide 로 나타나기도 한다!! ACLS 에는 안나오지만 참고하기

Ventricular Fibrillation - fine, medium or moderate, coarse

QRS complex 라고 할만한 파형이 없다.

그런데 coarse 형태의 경우 polymorphic VT 과 헷갈린다.

polymorphic ventricular tachycardia

polymorphic ventricular tachycardia vs coarse ventricular fibrillation

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VF 이 더 불규칙하고 빠르다는 것만 일단 알아두자!!

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ECG 사진 출처 : AHA ACLS pretest 2020

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아래는 ECG 연습할 수 있는 사이트!!

https://acls-algorithms.com/acls-rhythm-test-library/

각 algorhythm 에서 주요하게 사용하는 약물에 대해 조금 더 알아보기

왜 이 약을 쓰는지 알면 조금 더 외우기 쉬우니까!!

Bradycardia

맥박이 느리고(<50bpm), 증상이 있으며, 증상이 서맥에 의한 것일 때 치료한다.

(증상 : 의식변화, 쇼크징후, 허혈성 흉부 불편감, 저혈압(sBP<90), 급성 심부전)

증상이 없으면 치료하지 않는다.

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Atropine

- 약물 카테고리 : 승압제 Inotropic

- 기전 : Muscarinic ACh receptor blocker -> 심장에 가해지는 부교감신경의 영향 차단 -> SA node, AV node 등의 흥분성 증가.

- 적응증 : Bradycardia * 심근 허혈이나 저산소증에 주의해서 사용해야 한다. (심근 산소 요구랑 증가)

- 용량, 용법 : 1mg IV every 3 ~ 5 min (3mg 까지만 투여. 오버시 의미가 없고 부작용만 늘어남.)

(0.5mg 미만 투여시 역설적으로 심박수가 느려질 수 있다고 함. 신기하다)

- 금기증 : ACS 등에서 주의. 심박수 증가시 산소요구량 증가로 ACS 악화 위험 / 심장 이식 (Vagal n. 끊어져 있음)

*2nd degree Mobitz type II, 3rd degree 는 원인이 sinus node 나 AV node에 있지 않는 경우가 많아 Atropine 에 반응하지 않을 수 있음.

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Dopamine

- 약물 카테고리 : 승압제 Inotropic

- 기전 : 말초혈관 수축(>10mcg/kg/min), 심장 수축력, 맥박 수

- 적응증 : Symptomatic bradycardia에서 Atropine 이후 2번째 약물 / shock의 증상과 신호가 있는 저혈압(수축압이 70-100 이하일 경우)

- 용량, 용법 : 인퓨젼펌프, 5~20mcg/kg/min, 환자의 반응을 모니터링 하며 2-3분마다 용량 조절

* 주의 : 과하게 혈관을 수축시켜 말초로 투입시 괴사가 일어날 수 있기때문에 웬만하면 C-line 으로 투여해야함.

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Epinephrine

- 적응증 : bradycardia에서 atropine이 실패했을 때 Dopamine 또는 Epi 사용 가능

- 용량, 용법 : 2~10mcg/min, 환자의 반응을 모니터링 하며 용량 조절

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TCP, Transcutaneous pacing, 경피 심장박동 조율

(경정맥 심장박동 조율 하기 전의 가교) (약물은 아니지만,,)

- 피부에 전극을 붙여서 전기충격을 주는 것이라 고통이 크다. sedation 필요!!! (midazolam 5mg IV)

- 경정맥 심장박동 조율 기다리면서 잠깐만 쓰는 것임.

- 그럼에도 효과는 적을 수 있다..

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Tachycardia

PSVT 의심되는지 여부 & 혈압이 불안정한지 안정한지 여부에 따라 치료가 다르다.

-> 불안정하다면 Cardioversion

-> 불안정하지 않으면 PSVT 인지 아닌지 생각해보기

--------> PSVT 의심 심전도 : Vagal maneuver -> Adenosine -> Non-DHP CCB, beta blocker,,,

--------> PSVT 외의 심전도 : 항부정맥제

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*PSVT 가 re-entry 에 의해 생기고, 그 pathway 가 AV node 를 주로 포함한다는 것을 알면 치료를 이해하기 더 좋다.

PSVT 는 AV node 를 포함한 re-entry 에 의해 발생하므로, AV node 를 일시적으로 block 하여 이러한 re-entry 를 중단시키는 역할을 한다.

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Vagal maneuver

- Vagal tone 을 증가시키는 조작을 의미. 직접 Carotid sinus massage 를 하거나, 흉강압을 올리는 행위 (Valsalva maneuver) 시행. 기침을 시키거나 빨대는 부는 등,, ,

- 원리 : 혈관의 압력에 따라 반응하는 Baroreceptors, mechanoreceptors 가 aortic arch 와 carotid sinus 에 위치함.

Carotid sinus 를 눌러주면, 거기 위치한 mechanoreceptor 가 혈압이 높은 줄 알고 vagal pathway 를 활성화시키는 신호를 보내게 됨.

vagal tone 이 올라가면 심장의 자극 전도계의 전기 전도 속도가 느려진다. 이때 자극 전도계에 포함된 AV node 의 전도 속도가 느려짐!

그럼 PSVT 를 유발한 re-entry 가 끊어질 수도 있는 것이다!!

- 금기증 : Carotid sinus 가 죽상경화증 등으로 좁아져 있을 때, 여기를 마사지하다가 혈전이 유발되어 뇌경색을 일으킬 수도 있음. 따라서 시행 전 목동맥 청진으로 잡음이 들리는지 확인하여야 한다. 잡음이 없으면 시행한다.

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Adenosine

- 약물 카테고리 : class V antiarrhythmic agent (처음 보는 카테고리..)

- 기전 : Bolus 로 주면 일시적으로 AV block 한다고 함

- 적응증 : SVT (Tachycardia 에서 regular narrow QRS 또는 monomorphic wide QRS) 의심될 때

(그러나 저혈압이 있으면 Tachycardia algorhythm 에 의해 cardioversion 이 1st choice)

- 용량, 용법 : initial dose 6mg + N/S 20cc bolus + elevate (반감기가 엄청 짧아서 금방 분해된다. 1~3초 안에 빠르게 슈팅하여 심장에 도달시에 적정 농도가 유지되어야 함. 발에 투여하면 심장까지 가는 길에 분해되어버려서 팔에 주입해야 함. 또한 C-line 으로 투여시에도 용량을 줄여서 줘야한다고 함. ) 효과 없으면 1~2분 후 12mg

- 부작용 : 흉통, 심장 조임, 화끈거림이 발생할 수 있어 설명해줘야 함. 천식 심해질 수 있음.

Cardiac arrest

Epinephrine

- 약물 카테고리 : 승압제 Inotropic

- 기전 : 혈관의 ɑ1수용체에 작용하여 혈관 수축 -> 혈압 상승.

(그러나 심장의 β1 수용체에 작용하는 효과는 심장 수축력, 수축 횟수 증가로 심근에 부담을 주고 perfusion 을 줄일 수 있어 논란이 있음)

- 적응증 : cardiac arrest (VF, Pulseless VT, Asytole, PEA)

- 용량, 용법 : IV/IO 로 1mg, 3-5 분마다. (반감기가 3분 정도로 짧기 때문에 3~5분마다 최대 횟수 없이 계속 반복 투여 가능.)

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Amiodarone

- 약물 카테고리 : Class III antiarrhythmic (K+ channel blocker)

- 기전 : 카테고리는 위와 같지만 그 외에 Na+, Ca++ channel, ɑ, β adrenergic receptor 등도 막는 등 엄청 다양한 약리작용이 있어서, 모든 심근조직의 불응기를 연장시킨다.

- 적응증 : VF, VT

- 용량, 용법 : IV/IO 로 initial dose 300mg, second dose 150mg, 3~5분 간격 두고

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* 에피네프린 주사 여러번 반복 투여 해보고 안되면 amiodarone 을 쓰는 줄 알았는데, 우리나라 Cardiac arrest 알고리즘을 살펴보면 pVT, VF 에서 에피네프린 주고 2분 압박 후에도 반응 없으면 바로 주는 것 같다. 에피네프린은 3~5분 이따가 줘야해서, 그때까지 기다리지 않는 듯.. (실제 실무에서는 어떤지 잘 모르겠다..)

* 참고로 Epinephrine 과 amiodarone 동시에도 투약 가능하다고 함

* Amiodarone 반감기가 한달이 넘는다고 한다 (!)

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Lidocaine

- 약물 카테고리 : Class Ib antiarrhythmic (Na+ channel blocker) (흔히 국소마취제로 알고있는 그 약! 여기서는 항부정맥제로 사용)

(class 1은 자극전도계보다는 심근에 더 크게 작용한다.)

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* Vasopressin 은 과거에 사용했던 약. 사용 여부가 예후에 차이가 없어서 현재는 알고리즘에서 빠짐!!

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ACS Acute Coronary Syndrome

Aspirin

- 약물 카테고리 : Antiplatelet (*NSAID 로서 PG 합성 억제에 따른 항염증, 진통 작용도 있으나 여기서는 항혈소판제제로 이용)

- 기전 : COX-1 inhibitor → Thromboxane A2 생성 억제 → Platelet activation 억제

- 적응증 : ACS (사망률 감소)

- 용량, 용법 : 162~325mg 씹어서 복용. (ACS 초기 몇 시간 동안은 삼키는 것보다 흡수에 용이)

- 금기증 : 최근 GI bleeding, Aspirin allergy

* 아스피린 외의 NSAID 는 STEMI 에서 오히려 부작용을 증가시키므로 사용 금지.

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Nitroglycerin

- 약물 카테고리 : vasodilators

- 기전 : 체내에서 nitric oxide (NO) 로 변환됨. NO 가 guanylyl cyclase 를 활성화 하고, 이것이 GTP를 cGMP로 전환시켜 vascular smooth muscle 이완. 말초 동맥, 정맥 확장으로 Afterload, Preload 감소시키는 효과가 있음. Coronary artery 자체도 확장함.

- 적응증 : 허혈성 흉통 완화 목적으로 사용. (생존과는 연관성 없음)

- 용량, 용법 : 설하 1정, 3~5분마다, 총 3회 투여 가능

- 금기증 : RV infarction, 저혈압 및 심박수 불안정, 최근 PDEi 복용 Hx.

• RV or inferior wall infarction : Preload 압력 덕분에 그나마 순환 유지중이었는데 NO 가 정맥 확장시키면 Preload 줄어 상태 악화됨.

* 따라서 Preload 줄이는 기타 혈관확장제(모르핀) 또는 이뇨제 또한 사용 불가.

• Hypotension (sBP<90mmHg) or 심박수 불안정 : 혈압이 더 낮아질 수 있어 위험함.
• 최근 Phosphodiesterase inhibitor 사용한 경우 : 24시간 이네 sildenafil, 48시간 이내 tadalafil 복용시 불가. PDE inhibitor 도 혈관확장제라 같이 쓰면 심한 저혈압에 빠질 수 있다는 결과가 있음.

*설하정 투여로 흉통이 완화되었다고 해서 ACS 진단의 증거가 되지 않음.

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Morphine

- 약물 카테고리 : narcotic analgesics

- 기전 : 통증 신경 억제, 정맥 확장

- 적응증 : STEMI 에서 Nitroglycerin 으로 흉통 완화되지 않는 경우.

- 용량, 용법 : IV, 적은 용량에서부터 투여. 저혈압 발생시 1차적으로는 수액으로 처치

- 금기증 : RV infarction, 저혈압

- 통증은 Catecholamine 분비시켜, 심박수를 증가시키고 수축력을 증가시켜서 증상을 악화시킬 수 있다. 그래서 환자의 정신적 고통 경감 목적 뿐 아니라, 심근의 O2 demand 를 줄이는 역할도 겸하는 약물임!!!

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비슷하게 생겨서 헷갈리는 약 세개!!!

- Amiodarone : Cardiac arrest 중 pVT, VF 에서 Epinephrine 안들을때!!! IV/IO 로 initial dose 300mg,

- Adenosine : Tachycardia 중 stable !!! PSVT 같이 생겼을 때!! initial dose 6mg + N/S 20cc bolus + elevate

- Atropine : Bradycardia !!! 1mg IV every 3 ~ 5 min

Megacode senario

메가코드는 ACLS 에서 시험을 보기 위해 만든 상황인데, 아래와 같이 크게 네 파트로 이루어져 있다.

Brady or Tachy ⟹ Cardiac arrest 1 ⟹ Cardiac arrest 2 ⟹ PCAC

채점 리스트가 E-book 부록에 들어있고, 이거와 똑같이 시험을 보기 때문에 참고하면 좋다.

팀 리더만 평가받기 때문에, 팀 리더가 해야 할 말을 색으로 표시해두었다.

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Part 0. Intro

1) 주증상 문진

모형이 침대에 누워있고, 환자의 history, CC 제시됨.(예시 : 67세 남성, 갑자기 발생한 흉통으로 내원, CKD 환자)

실제 환자라고 생각하고 시작.

"환자분, 어디가 제일 불편하세요?"

"어떤 식으로 아프세요?"

"언제부터 그러셨어요?"

(감독관님이 환자인척 하면서 답변)

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2) 역할 분배

팀원 부르기 : “환자분 정밀검사 해봐야 할 것 같아요, 팀 들어와주세요.” 팀원 들어오면, 역할 배분하기

“제가 팀 리더 담당하겠습니다."

Mornitor : "ㅁㅁㅁ선생님 EKG 모니터 부착해주시고, pulse oximetry 달아주세요. BP 확인해주세요"

IV : "ㄴㄴㄴ선생님 약물 담당 해주세요. 우선 IV 연결해주시고 준비되면 말씀해주세요"

Compression : "ㅇㅇㅇ 선생님, 혹시 문제 생기면 compression 담당해주세요"

Airway : "aaa 선생님은 airway 담당해주세요."

Recording : "ㄹㄹㄹ 선생님은 기록 담당해주세요."

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이렇게 Mornitoring, Oxygen, IV 가 준비된 상태가 된다!

여기서, "SpO2 확인해주세요" - SpO2 <92% 라면 "Airway 담당 선생님, O2 Mask 로 5L 공급해주세요"

(환자분 의식 있으니 리저브 백)

리더는 오른발 아래

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PART 1. Brady or Tachy

Symptomatic Brady, Stable Tachy, Unstable Tachy 이렇게 세 가지 경우의 수 (증상없는 Brady 는 치료가 없어서 시험에 안나옴)

안정적인 BP 의 기준은 sBP 90mmHg

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① Symptomatic Bradycardia

“Bradycardia 리듬 보입니다. 모니터링 담당 선생님 BP 확인해주세요.” (감독관님이 BP 를 말해주심)

“sBP 90 이하이므로 Unstable Bradycardia 입니다. IV 담당 선생님 아트로핀 1mg IV주세요.”

“환자분 어떠세요? 효과가 있나요?” (감독관님이 환자 입장에서, 효과 없다고 대답해주심. )

“아트로핀 효과없어 TCP시행하겠습니다. 그 전에 Sedation 위해 IV 담당 선생님, midazolam(or Etomidate) 5mg IV 투여해주세요.

모니터 담당 선생님, TCP rate는 70bpm, 세기는 50mA로 시행해주세요." (정확한 bpm 과 mA 를 잘 모르겠다..)

이후에도 효과 없으면 Atropine 재투여 (3회까지 가능), Dopamine, Epinephrine 투여

* 제세동 담당은 TCP끝나고 적당한 타이밍에 패치 미리 치워놓기. (이후 defib시 거슬리지 않도록)

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② Stable Tachycardia - narrow QRS or Monomorphic regular Wide QRS (PSVT)

“Tachycardia 리듬 보입니다. 모니터링 선생님 BP 확인해주세요.” (감독관님이 BP 를 말해주심)

"sBP 90이상으로 Stable Tachycardia입니다. (Narrow QRS 이므로 PSVT 의심됩니다. ~~)

" 000선생님 Vagal maneuver 시행하기 전에, 경동맥 잡음 들리는지 청진해주세요"

"잡음 들리나요? 잡음 없으면 Vagal maneuver 시행하겠습니다." (경동맥 마사지)

" 환자분 어떠세요, 효과 있나요?” (감독관님이 환자 입장에서, 효과 없다고 대답해주심. )

“Vagal maneuver 효과 없습니다. Adenosine 투여하겠습니다. Adenosin 6mg IV로 주시고 N/S 20ml IV bolus로 빠르게 투여해 주세요. 투여 직후 환자 팔 위로 들어주세요.”

효과없으면 Adenosine 12mg 로 증량하여 1~2 분후 재투여

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③ Stable Tachycardia - 그 외

Tachycardia 에서 PSVT 가 의심되는 경우에 Adenosine 을 투여하는 알고리즘을 타는 것이고, 그게 아니면 항부정맥제가 1차 치료가 된다. 근데 이 상황은 Megacode 에 안나오나보다. 다른 블로그 글 참고하면서 공부하는데 나온 적이 없음..

​

④ Unstable Tachycardia

“Tachycardia 리듬 보입니다. 모니터링 선생님 BP 확인해주세요.” (감독관님이 BP 를 말해주심)

“sBP 90 이하로 Unstable tachycardia입니다. Synchronized cardioversion 시행하겠습니다. 그 전에 Sedation 위해 midazolam(or Etomidate) 5mg IV주시고, Synchronized cardioversion 100J 시행해주세요.

(실패시 150J 로 다시 시행 및 항부정맥제 투여 고려)

* 이때 제세동기 담당은 Sync버튼 누른 것 반드시 확인

* 바로 쇼크 들어가지 않고 QRS 맞춰 들어가므로, 쇼크버튼 누르고 바로 떼지 말고 조금있다가 떼기. (1,2,쇼크,4,5,6,떼기)

​

​

Part 2, 3 Cardiac arrest (VF, pVT, Asystole, PEA)

Tachy, Brady 알고리즘에서 알아야 될 것을 모두 입밖으로 내면,, 감독관님께서 다음으로 넘어가신다.

갑자기 심전도가 변화하며 Cardiac arrest 에 빠짐. 바로 리듬 확인하고, Shock 또는 Compression 바로 들어가는 것이 중요.

① ->② 로 나오거나 ② ->① 로 나옴

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① VF or pVT (Shockable rhythm)

“리듬 확인하겠습니다. " "V-tac입니다. 모니터링 선생님 맥박확인해주세요." "맥박없으니 PVT입니다.”

“리듬 확인하겠습니다. " "V-fib입니다.”

----제세동 충전 및 Compression 지시. Shock #1---------------------------------

"모니터링 선생님 제세동 150J 준비해주세요."

"Compression 선생님 충전되는 동안, Compression 해주세요."

제세동 담당 : "150J 충전 완료되었습니다" (첫번째는 금방 충전됨)

“모두 물러나주세요.”

"(제세동 들어간 이후) 바로 다시 압박해주세요"

(1 Shock 이후)" 약물 담당 선생님 Epinephrine 1mg IV 주세요. 기록 담당 선생님 4분 후에 다시 알려주세요.”

----2분 경과 후---- Shock #2---------------------------------------------

“리듬 확인하겠습니다. 모두 물러나주세요. " "V-tac입니다. 모니터링 선생님 맥박확인해주세요." "맥박없으니 PVT입니다.”

“리듬 확인하겠습니다. 모두 물러나주세요. " "V-fib입니다.”

“모니터링 선생님 제세동 200J 준비해주세요.”

제세동 담당 : "200J 충전 완료되었습니다"

“모두 물러나주세요.”

"(제세동 들어간 이후) 바로 다시 압박해주세요"

-다시 compression 하다보면 다시 리듬분석-

----2분 경과 후---- Shock #3---------------------------------------------

앞과 같음. “IV 담당 선생님, 쇼크 들어가면 아미오다론 300mg IV주세요”

​

② PEA, Asystole (Non-shockable rhythm)

“리듬 확인하겠습니다. " "~리듬 보입니다. 모니터링 선생님 맥박확인해주세요." "맥박없으니 PEA입니다.”

“리듬 확인하겠습니다. " "Asystole입니다.”

"Compression 담당 선생님 "Compression 시작해주세요"

“IV 담당 선생님 에피네프린 1mg IV주세요, 4분간격으로 주도록 하겠습니다.”

하고 Compression 2분, 리듬체크, Epi 4분마다, 이렇게 반복

​

③ 그 외 추가할 것

- * 시간나면 틈틈히 High quailty CPR 지시---------------------------------------

"분당 100-120회 속도, 5cm 깊이로 깊고 빠르게 해주세요. 2분마다 교대하겠습니다. 압박중단시간이 10초가 넘어가지 않도록 주의해주세요. 이완 충분히 해주세요"

"Airway 담당 선생님 Ambu bagging 해주세요. compression과 비율 30:2로 시행하겠습니다. 가슴상승되는지 확인하면서 과환기 되지 않도록 ambu는 1/2만 squeeezing 해주세요."

"차팅 선생님 Compression 2분 경과될 때마다 알려주세요."

----가역적 원인 찾기 언급(5H 5T)(필수🌟)-------------------------------------------

"~~세 여성/남성, ~~ 기왕력 있으신 분으로, 흉통 호소하였고, 내원 당시 EKG상~~확인되어서 ~~ 시행하였습니다. 그러던 도중 ~~ rhythm 발생하여 ~~ 시행하였고, 이후 ~~ rhythm 발생하여 ~~ 시행하였음에도 호전이 없네요. 제가 놓친 부분이 있을까요? 어떤 처치가 추가로 필요할까요?"

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Part 4. PCAC

“리듬 바뀌었습니다. 맥박확인해주세요. 맥박확인됩니다. ROSC입니다.”

"자발호흡 있나요? 자발호흡 없으니 intubation해주시고 ETCO2 측정해주세요. Intubation 후 ambu는 6초에 한번 sqeezing 해주세요."

"EtCO2 몇인가요?" (EtCO2 30 이상으로 오른 것 확인하기)

"SpO2 확인해주세요"

(92%이상) "SpO2 괜찮으니 O2 유지하겠습니다."

(92%이하) "SpO2 낮으니 O2 full bagging 해주세요.”

"BP확인해주세요."

(sBP 90이하) "BP 낮으니 N/S 1L loading 해주세요."​

(sBP 90이상) "BP 괜찮으니 fluid 그대로 유지해주세요."

“12 Lead EKG 시행해주세요.”

(감독관님이 ST elevation 보인다고 하면) "ST elevation 보여 STEMI 의심됩니다. PCI 시행하겠습니다. Angio실 call해주세요"​

"Lab 의뢰해주세요." (심정지 원인 확인 위해)

“의식확인해주세요.”

(의식있음) "의식있으니 Observation 하겠습니다.

(의식없음) "의식없으니 TTM 시행하겠습니다. 체온 32~36도로 24시간 유지해주시고 환자는 ICU transfer 하겠습니다."

"모두 수고하셨습니다."

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요약

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⭐️중요 포인트

1. 심전도 바로바로 읽을 줄 알기
2. 읽은 상황에 대해 언급하기. ("~~리듬 보입니다" 라고 꼭 팀원들에게 언급해주기. 조원 모두가 상황을 인지하는 것이 중요)
3. 알고리즘 보면서 차분히 진행하기

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실무 경험이 없어서 대본까지 쓴건데 실무 경험이 있으면 이런 것까지는 준비 안해도 될 것 같다.

시험 준비하시는 학생분들 다들 화이팅!!!

ACLS 에서 아주 강조하는 것!! 바로 알고리즘

알고리즘은 정말 빠삭하게 알아야 한다는데, ebook 에 나와있는 것만 해도 너무 많다.

그런데 여러 블로그를 찾아보니, 실기시험에서 꼭 알아야하는 알고리즘은 4가지가 다인 것 같다.

Bradycardia, Tachycardia, Adult cardiac arrest, Post-Cardiac Arrest Care

이렇게 네가지~~

그래서 이번 포스팅에서는 위 네 가지 알고리즘을 살펴보고,

다음 포스팅에서 실기시험 megacode 시나리오를 작성해보도록 하겠다!!

(필기시험에는 저것 외에 Acute stroke, ACS 알고리즘도 나온다고 함!! )

그럼 포스팅 시작!

Algorithm

1. Bradycardia

(공식 e-book 에서 캡쳐한 건데 오타가 있다. 서맥은 심박수 50회 이하!!)

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• 증상이 없으면 ⟹ 상태 모니터링
• 혈압이 낮거나,의식변화, 축축 피부 등 쇼크 징후, 허혈성 흉통, 호흡곤란 등 급성 심부전 증상 있으면 ⟹ Atropine 1mg IV -> TCP,Dopa, Epi

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(* 아트로핀은 1mg 씩, 3~5분 간격으로 3mg 까지 쓸 수 있다. 그러나 용량 다 채우려면 9~15분이 걸리므로, 그 동안 아무것도 안하고 기다릴 수는 없다. 그래서 아트로핀 1회 후 반응 없으면 바로 TCP 시행 및 Dopa, Epi 순서로 처치함)

2. Tachycardia

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• 증상이 없고 Narrow QRS 또는 규칙적인 monomorphic Wide QRS 인 경우 (PSVT?)
  • 청진-vagal maneuver -Adenosin 6mg IV, NS 20ml IV bolus - 효과 없으면 -Adenosin 증량
• 증상이 없고 Wide QRS polymorphic - 항부정맥제 고려, 전문가 의뢰
• 혈압이 낮거나, 의식변화, 축축한 피부 등의 쇼크 징후, 허혈성 흉통, 호흡곤란 등 급성 심부전 증상 있으면 ⟹ Sedation 후 Synchronized cardioversion - 실패시 150J + 항부정맥제 투여 고려

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3. Adult cardiac arrest

진짜 짱 중요한 알고리즘

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Cardiac arrest 는 Asystole, Pulseless Electrical Activity (PEA), Pulseless Ventricular Tachycardia (pVT), Ventricular Fibrillation(VF) 이렇게 네 가지 상태를 말한다.

 

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유튜브 영상 참고!!

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https://youtu.be/-98N9BlRrL8?si=AB9zfXfOqmqnvIkV&t=317

ROSC = Return of Spontaneous Circulation, 자발 순환 회복

정의 : 맥박이 잡히거나, ETCO2 가 40 이상으로 급상승하는 경우

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ABC -> 12 lead ECG -> 의식 확인

Airway : 자발 호흡 없으면 intubation, SpO2 92~98 % 로 유지하기 위해 산소 조절

Breathing : PaCO2 level 35~45mmHg 로 유지. (환기 과다시 PaCO2 너무 낮아짐. 그러면 보상기전에 의해 뇌혈관이 수축됨. 그럼안됨)

Circulation : BP 기준보다 낮으면 N/S 1L loading 등 혈압 잡기 위한 처치 하기

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12 lead ECG 에서 STEMI 소견 보이면 PCI 를 위해 CAG 방 연락

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의식 없으면 TTM 시작

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당일 준비물

- 프린트 할 것 : Pretest 70점 이상, 사전설문지, 알고리즘(Cardiac Arrest, Post-Cardiac Arrest(ROSC후), bradycardia, tachycardia), 따로 공부해서 정리한 것

- 챙길 것 : 머리끈, 신분증, 필기할 펜과 종이, 아이패드 (e-book), 간식

교육 일정

1일차(BLS 실습, ACLS 교육, 실기 연습)

- BLS, Airway management

- ACLS 이론 수업 (약물, 전기치료, ACS, Acute stroke 등등)

- ACLS 실습

* 교육 열심히 들어야함. 교육 후 집에가서 무조건 복습해야 함. 무조건 알고리즘은 꼭 암기하고 가야함

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2일차(실기 시험+ 필기 시험)

- Tachy/brady algorhythm

☆ e-book A(appendix)의 Checklist대로 술기 평가 진행

- 실기시험 4회

- 필기시험

합격 기준

필기/실기 평가 모두 84% 이상 되어야 합격이라고 한다!

불합격시 교육비 50% 지불 후 3개월 이내 본 교육센터에서 재교육 참여 가능하다고 한다.

꼭 붙어야 할텐데,,,

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준비 잘 해서 시험 합격 후기로 돌아올 수 있으면 좋겠다..!

신청, 관련 서류 제출, 입금​

Pretest

1. 접속

https://elearning.heart.org/course 사이트에 접속해서 로그인

-> Course에서 ACLS Precourse Self-Assessment 버튼 클릭.

아니면 검색창에 KJ-1480 를 검색하면 나온다!

-> Launch this course를 눌러 시험을 치고 70점 이상 받기

못 봐도 계속 다시 칠 수 있으니, 그냥 냅다 쳐보면서 뭘 공부할지 알면 좋다.

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2. 문제 구성

1번 ~ 20번 : rhythm 맞추기

리듬을 주고 뭔지 맞추는 문제가 나오는데, 선지는 다음과 같다.

20번 ~ 40번 약물

40번 ~ 60번 알고리즘 관련 문제

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이 프리테스트랑 비슷하게 필기 시험 문제가 나온다고 하니, 여러번 풀어보면 좋겠다.

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3. 점수 확인 및 제출물 프린트

다 보고 나면 항목별 점수가 나온다.

저기 있는 print 버튼을 눌러서 나오는 걸 교육 당일 프린트해가면 된다.

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Review 버튼을 누르면, 지금까지 푼 문제를 쫙 다시 볼 수 있다

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교육일 당일 어떻게 진행되는지 적어보게따

디테일은 시험장마다 조금씩 상이할 수 있지만

다른 블로그 글 참고해보니, 시험은 다들 동일한 듯 함!!

그럼 포스팅 시작!

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1. 준비물

머리끈, 편한 복장, (종이) 볼펜, 개인 노트북 및 태블릿 기기, 신분증.

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- 머리끈 필수 ! 압박할 때 머리 휘날리면 불편하다

- 시험 봐야해서 볼펜 필요 (그치만 빌릴 수 있음)

- 필기할 종이나 패드 있으면 좋을 것 같다

- 신분증은 확인은 안하던데.. 다른 곳 보니까 들고 오라구 했음.

- 오픈북 시험 봐야돼서 노트북이나 태블릿 필요함 (근데 책 뒤져보며 풀지는 않는 것 같다)

+ 그리고 밥 잘 먹구 가기.. 아침 안먹었더니 교육 3~4시간 하는데 넘 배고팠다 흑흑

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교육 - 술기 평가 - 필기 평가 순서로 진행된다.

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2. 교육

AHA 에서 만든 동영상을 틀어주고, 중간중간 중요한 부분 되짚어가며 설명해주신당

딱 1시간 걸림!

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1. 생존 사슬
2. 1인 구조자 성인 심폐소생술
3. Pocket valve mask 에 대하여
4. AED 에 대하며
5. Bag mask 에 대하여
6. 2인 구조자 성인 심폐소생술
7. 구조 호흡
8. 전문 기도유지기 삽관시 심폐소생술
9. 효율적인 팀
10. 소아 심폐소생술
11. 영아 심폐소생술
12. 기도폐쇄

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강조해주시는거 위주로 외우면서 편하게 듣기

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3. 술기 연습

3명씩, 4팀으로 나누어 진행. 각 팀마다 선생님 한분씩 !

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4. 술기 평가

• 성인 심폐소생술: 어떤 성인이 갑자기 쓰러지는 것을 발견하는 시나리오로 시작. 주변에 119 신고 및 제세동기 가져오기를 부탁할 사람이 있고, 중간에 동료가 제세동기를 가져오는 시나리오
• 영아 심폐소생술 : 호흡이 없는 영아를 발견하는 시나리오로 시작. 주변에 119 신고 및 제세동기 가져오기를 부탁할 사람이 있고, 중간에 동료가 앰부백을 가져오는 시나리오

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<성인 술기>

• 의식 확인 : (양쪽 어깨를 두드리며) "여보세요!! 괜찮으세요?"
• 도움 요청 : (손으로 지목하며) "까만 옷 입으신 분 119 신고해주세요." "녹색 옷 입으신분 제세동기 가져와주세요."
• 맥박 확인 : (경동맥을 손으로 짚고, 5~10초간 충분히 맥박 확인하며, 흉부를 눈으로 보며 호흡 확인) "맥박 없습니다."
• 흉부 압박 : "흉부압박 시작하겠습니다. 하나, 둘, 셋, 넷, ,,, 서른"
• 인공 호흡 : (턱을 들어올려 기도 확보, 포켓 마스크를 밀착시켜 1초씩 2회 불기. 흉부 올라오는 것 확인하기) **코로나가 끝나서, 직접 불었어요.
• 다시 흉부 압박, 인공호흡 반복하고 있으면, 감독관님께서 "제세동기 도착했습니다"
• 손 바꾸기 : (온 동료에게 흉부 압박 부탁) "가슴압박해주세요"
• 제세동기 사용 : 전원 키기 -> 패드 부착 -> 전선 꽃기 -> 안내에 따라 "떨어지세요, 리듬분석중입니다." "다시 압박해주세요" "떨어지세요 제세동하겠습니다" 하고 제세동 버튼 누르기.

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경동맥 맥박을 5초 이상 충분히 안재서 지적 받는 사람 많았음. 맘속으로 1부터 5까지 천천히 세기

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<영아 술기>

• 의식 확인 : (발바닥을 두드리며) "아가야!! 괜찮니?"
• 도움 요청 : (손으로 지목하며) "까만 옷 입으신 분 119 신고해주세요." "녹색 옷 입으신분 제세동기 가져와주세요."
• 맥박 확인 : (상완동맥을 손으로 짚고, 5~10초간 충분히 맥박 확인하며, 흉부를 눈으로 보며 호흡 확인) "맥박 없습니다."
• 흉부 압박 : "흉부압박 시작하겠습니다. 하나, 둘, 셋, 넷, ,,, 서른"
• 인공 호흡 : (턱을 들어올려 기도 확보, 포켓 마스크를 밀착시켜 1초씩 2회 불기. 흉부 올라오는 것 확인하기) **이건 직접 안불었어요
• 다시 흉부 압박, 인공호흡 반복하고 있으면, 감독관님께서 "앰부백 도착했습니다"
• 그럼 이제 15:2 로 바꾸고!! 흉부 압박도 양손으로 !!
• 손 바꾸기 : (감독관님께서 교체 지시) "가슴압박해주세요" 하고 머리쪽으로 이동하여 앰부백 짜기

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영아는 제세동기 사용 안하고 이렇게 끝난다. 성인과 다른 포인트만 알면 성인이랑 흐름은 똑같음

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5. 필기 평가

총 25 문제. 오픈북으로 수업 중 제공한 자료와 필기, 해당 E-book 참고 가능

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18점 이하 : 불합격.

19~20점 : 재시험.

21점 이상 : 합격.

23점 이상 : 강사지원 가능.

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시험 풀고 제출 후 대기하면 금방 채점해서 합격 여부 알려주신다.

점수는 안알려주심..

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여기까지 했다면 수료 끝!!

수료증은 며칠 후에 BLS 신청했던 곳 가면 온라인으로, PDF 로 받을 수 있다.

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야호!

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당일 수업만 열심히 들으면 통과할 수 있다는 블로그 글이 많지만

그래도 떨어질까봐 겁나니까 공부해가기

10마넌 날릴 수 없으니까..

예습한 거

아래 열거한 것들을 사전에 보고 갔다.

근데 하나만 보고 가라고 하면 E-book 부록읽고 갈듯 !!!

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1. 유튜브로 심폐소생술 영상 조금 찾아보기

https://youtu.be/-9CdcJfA9RY?si=RIT5WLdrHAreNTMo

유튜브로 영상 한두개 보면서 감잡기

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2. KBLS pretest 풀기

https://www.kacpr.org/page/download.php?tccode=169&filename=1656467641@@ADD1_KBLS%20Provider%20Course%20Pretest.pdf&download=1

성인을 기준으로 공부하고, 소아를 외우면 좋다.

소아는 1인구조, 2인구조시 달라지는 점을 외워야 함!

시험때도 1인구조중에 보조자 와서 2인구조로 변한다.

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출처 https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/algorithms

http://ebooks.heart.org